L'inscription est elle pour un adulte ou pour un enfant (-18 ans) * ?
AdulteEnfant

L'adhérent(e) est affilié(e) à la FFDJA * ? Si "Non", le club se chargera de l'administratif concernant la demande de licence.
OuiNon

L'adhérent(e) a un passeport sportif ? * (Achat d’un passeport sportif de la FFJDA systématique pour chaque 1ère licence : 8€ )
OuiNon

Sélectionnez ci-dessous quels cours seront choisis (prix de la licence NON-inclus) * :
---Seulement la licence FFJDA : 40€Enfant 4 à 5 ans : 150€Enfant 6 à 11 ans : 190€Enfant 12 à 15 ans : 220€Adulte - Self-Défense : 220€Adulte - judo-jujitsu-self défense : 250€Adulte - Jiu-Jitsu brésilien : 300€Adulte - judo-jujitsu-self défense-jjb : 350€Tarif Ceinture Noire : 250 €

Titre * :
MmeMlleMr

Nom de l'adhérent(e) * :

Prénom de l'adhérent(e) * :

Email * :

Date de naissance * :

Adresse * :
RueAlléeAvenueCoursBoulevardCheminImpasseLieu-dit

Code Postal * :

Ville * :

Profession de l'adhérent * :

Téléphone (sans espace) * :

L'adhérent(e) a déjà pratiqué(e) des arts-martiaux ? * :
OuiNon

Personne à prévenir en cas d'accident * :

Son téléphone (sans espace) * :

Comment avez-vous connu Alliance Jiu-Jitsu ? (plusieurs choix possible (maintenir 'ctrl+clic' ou 'cmd+clic')) * :
Recherche sur internetBouche à oreillePar un pratiquant du clubPar un(e) ami(e)Forum des associationsUne afficheUne publicité sur internetPar des réseaux sociauxDurant un événementAutre

Joindre photo d’identité et/ou certificat médical format jpeg et de préférence sinon l'apporter le 1er jour du cours (taille max 5Mo) :

---J'accepteJe n'accepte pas que le club Alliance Jiu-Jitsu, puisse communiquer des photos et vidéos de moi même (ou de mon enfant) sur les divers réseaux.

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